Um mesmo erro de medicação pode gerar três apurações independentes: ética, civil e penal. Entenda como cada uma funciona e o que o profissional deve fazer quando o erro acontece.

Por Equipe Editorial Grupo Nobre. Revisado em 11/10/2026.

Erro de medicação: do que estamos falando

Erro de medicação é qualquer evento evitável que possa levar ao uso inadequado de um medicamento ou causar dano ao paciente, em qualquer etapa: prescrição, dispensação, preparo, administração ou monitoramento. A enfermagem está na etapa final da cadeia, a administração, e por isso muitas vezes é a última barreira capaz de interceptar falhas anteriores. Isso não significa que todo erro seja responsabilidade individual de quem administrou: a análise moderna de segurança olha para o sistema, sem deixar de reconhecer a responsabilidade profissional.

Responsabilidade ética: o Coren

O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Resolução Cofen nº 564/2017) traz deveres e proibições diretamente ligados ao tema:

• Art. 45: dever de prestar assistência livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência.
• Art. 46, § 1º: dever de recusar a execução de prescrição em caso de identificação de erro, esclarecendo com o prescritor e registrando no prontuário.
• Art. 78: proibição de administrar medicamentos sem conhecer indicação, ação, via de administração e potenciais riscos.
• Art. 87: proibição de registrar informações incompletas, imprecisas ou inverídicas.

As penalidades previstas no artigo 108 são advertência verbal, multa, censura, suspensão do exercício profissional e cassação do direito ao exercício profissional. A gravidade do fato, o dano causado, a conduta após o erro e os antecedentes pesam na decisão. Omitir ou alterar registros para esconder o erro costuma agravar muito a situação ética.

Responsabilidade civil: o dever de indenizar

Na esfera civil, a pergunta é se há dano a reparar. O Código Civil prevê que quem causa dano por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência comete ato ilícito (art. 186) e fica obrigado a repará-lo (art. 927), regra aplicada a quem, no exercício de atividade profissional, causa dano por negligência, imprudência ou imperícia (art. 951).

Na prática, o paciente costuma acionar a instituição. Hospitais e clínicas respondem objetivamente pelos serviços prestados, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, e serviços públicos respondem conforme o artigo 37, § 6º, da Constituição. Para o profissional liberal, o CDC exige a verificação de culpa (art. 14, § 4º). A instituição condenada pode cobrar do empregado em ação de regresso quando houver culpa comprovada.

Responsabilidade penal: quando o erro vira crime

Erros de medicação não são intencionais, por isso a discussão penal gira em torno dos crimes culposos: lesão corporal culposa (Código Penal, art. 129, § 6º) e homicídio culposo (art. 121, § 3º). No homicídio culposo, a pena pode ser aumentada quando o crime resulta de inobservância de regra técnica de profissão (art. 121, § 4º). A apuração considera se houve violação de um dever de cuidado e se ela causou o resultado. Seguir protocolos, conferir e registrar são, também, a melhor defesa técnica.

O que fazer quando o erro acontece

1. Proteja o paciente. Avalie sinais vitais e o estado clínico, interrompa a infusão se for o caso e acione o médico e a equipe.
2. Comunique imediatamente. Informe o Enfermeiro responsável e siga o fluxo institucional.
3. Registre com fidelidade. Descreva no prontuário o que foi administrado, horário, via, condutas adotadas e evolução. Nunca rasure ou altere registros anteriores.
4. Notifique o evento. A RDC Anvisa nº 36/2013 exige que os serviços tenham Núcleo de Segurança do Paciente e notifiquem eventos adversos. A notificação serve para corrigir falhas do sistema.
5. Participe da análise. Contribua para identificar causas e barreiras que falharam.
6. Comunique o paciente e a família. A comunicação transparente, conduzida conforme a política institucional, faz parte do cuidado seguro.

Referências

1. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen nº 564/2017. Aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Brasília: Cofen; 2017.
2. Brasil. Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Código Civil. Diário Oficial da União; 2002.
3. Brasil. Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Código Penal. Diário Oficial da União; 1940.
4. Brasil. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990. Código de Defesa do Consumidor. Diário Oficial da União; 1990.
5. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde. Brasília: Anvisa; 2013.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Anexo da Portaria nº 2.095/2013. Brasília: MS; 2013.
7. World Health Organization. Medication Without Harm: WHO Global Patient Safety Challenge. Geneva: WHO; 2017.